Naam
Achternaam
Straatnaam + huisnr
Postcode en Plaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Email
Burgerservicenummer
Heeft u een partner?
ja
nee
Heeft u kinderen?
Heeft uw partner kinderen?
Woont u alleen of met anderen
Indien u een partner hebt, hoe lang al? Hoe is uw relatie
Indien u kinderen hebt, hoe is uw relatie met hen
Hebt u vrienden en / of kennissen; hoe is de relatie
Wat is uw beroep
Hoeveel uur per week werkt u
Hebt u een vast inkomen
Zorgt u voor andere mensen?
Hoeveel vrije tijd hebt u en wat doet u graag in uw vrije tijd
Wat is uw probleem/vraag?
Hoe lang bestaat uw probleem/vraag al?
Is er een gebeurtenis aan vooraf gegaan?
Wat is de oorzaak van uw probleem?
Zijn er andere mensen bij betrokken?
Wat is uw aandeel en wat is hun aandeel?
Hoeveel last hebt u van het probleem?
Waar merkt u dat vooral aan?
Wat zou u willen veranderen?
Hoe beïnvloedt het probleem uw denkwijze, gevoelsleven en gedrag?
Wat hebt u al geprobeerd om het probleem op te lossen?
Heeft dat u iets opgeleverd
Bent u onder behandeling voor bijvoorbeeld andere problemen? Zo ja, wanneer was dat? Bij wie? Wat was toen het probleem? Heeft dit resultaat gehad?
Wat belemmert u nu bij het vinden van een oplossing?
Wat houdt u op de been?
Waar krijgt u energie van?
Waar bent u tevreden over?
Wat gaat er wel goed in uw leven?
Kunt u bij iemand terecht met uw probleem?
Is er iemand die u steun biedt? En is diegene op de hoogte van uw probleem?
Kunt u uw werkzaamheden verrichten?
Hebt u nog zin in het leven
Hebt u belangstelling voor dingen?
Kunt u aan uw eigen verwachtingen voldoen
Hoe ziet u de toekomst?
Hebt u lichamelijke klachten? of aandoeningen?
Gebruikt u medicijnen, zo ja welke en in welke dosering
Gebruikt u drugs of alcohol, zo ja welke en hoeveel?
Rookt u, zo ja wat en hoeveel?
Hebt u eetproblemen? Zo ja welke?
Hebt u slaapproblemen, zo ja welke? (problemen met doorslapen, inslapen etc.)
Bent u seksueel actief?
Wat wilt u bereiken met de sessies?
Welke effecten verwacht u daarvan?
Wat is daarbij het belangrijkste voor u?
Hoe ziet uw leven eruit als dat gelukt is?
Wanneer wilt u dat bereikt hebben?
Welke taken ziet u voor mij?
Welke taken ziet u voor zichzelf
Leven uw ouders nog (hoe oud zijn zij)?
Hoeveel kinderen waren er in uw gezin van herkomst?
Welk kind in de rij was u?
Wat was u voor een kind (temperament)?
Maakte u gemakkelijk contact
Wat deed u graag als kind?
Hoe waren de materiële omstandigheden?
Hoe waren de emotionele omstandigheden
Wat was uw vader voor een man?
Wat was zijn stijl van opvoeden?
Wat deed hij voor werk
Hoe was uw relatie met hem?
Wat was uw moeder voor een vrouw?
Wat was haar stijl van opvoeden?
Wat deed zij voor werk?
Hoe was uw relatie met haar?
Hadden uw ouders oog voor uw verlangens?
Hoe was de relatie tussen uw ouders?
Wie was het belangrijkste in uw jeugd?
Culturele achtergrond / emi- immigratie?
Waren de gezinsleden betrokken bij u?
Bij wie vond u steun als kind?
Van wie kreeg u warmte en liefde?
Wie had het thuis voor het zeggen?
Wie nam de verantwoordelijkheid?
Wie nam de beslissingen?
Kon u als kind alles bepreken?
Speelde religie een rol in het gezin?
Hoeveel vrijheid had u als kind?
Hoe was de taakverdeling in uw gezin?
Hebt u ervaring met lichamelijk geweld?
Hebt u ervaring met geestelijk geweld?
Hebt u ervaring met seksueel geweld?
Bent u gepest in uw kindertijd?
Hoe was uw kindertijd? Kunt u hierbij een onderscheid maken in kind, puber en jong volwassene?
Wat is uw prettigste herinnering ?
Welke geboden en verboden waren er in uw jeugd?
Bent u seksueel voorgelicht ?
Hoe ging men om met conflicten?
Hoe werd genegenheid getoond?
Wat waren de normen en waarden in uw gezin?
Hoe was uw schooltijd?
Wat is uw hoogst genoten opleiding?
Was u vrij in de keuze van uw opleiding?
Werd u gestimuleerd door uw ouders?
Hadden zij oog voor uw talenten?
Werd u in een richting gedwongen?
Hoe waren uw contacten op school?
Hoe waren uw contacten met vrienden?
Wat waren uw hobby ‘s?
Was u lid van clubs of verenigingen?
Bent u tevreden met uw opleiding?
Bent u tevreden met uw huidige werk?
Verzenden
